Der Euro-EBM und das Regelleistungsvolumen als Honorarhürde...

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) und das sog. Regelleistungsvolumen (RLV) bilden die Grundlagen der Honorierung von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Das System der Vergütung ärztlicher Kassenmedizin ist extrem undurchsichtig und beschränkt den Vertragsarzt (Kassenarzt) in seiner Arbeit am Patienten. Wenn Sie schon immer einmal wissen wollten, wie dieses System von Gebührenkatalogen, Listen, Budgets und Regressen funktioniert, dann lesen Sie weiter. Falls Sie sich denken, dass Ihr Arzt sie sowieso behandeln muss, dann hoffen Sie darauf, dass er das auch in Zukunft tut...

Das "gedeckelte" Gesamthonorar entspricht dem Geldvolumen, das für die vertragsärztliche Versorgung der Bevölkerung ausreichen soll (Instrument der Planwirtschaft). Benötigen mehr Patienten mehr Leistungen oder wird die Bevölkerung älter und kränker oder gibt es weniger Menschen, die aus Gründen des Arbeitsmarktes in die gesetzliche Krankenversicherung einzahlen, so sinkt das zur Verfügung stehende Honorar für die ärztliche Arbeit. - Fazit: Muss der Arzt mehr arbeiten oder geht der Patient öfter zum Arzt, bekommt dieser weniger Geld… Die neue „mobiditätsorientierten Gesamtvergütung“ soll das verhindern, aber es steht ohnehin nur begrenzt Geld zur Verfügung („Was da ist, kann verteilt werden“) – und diese Grenzen bestimmt die Politik.

Der Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander.Die einzelnen Leistungen werden in Punkten angegeben. Das ärztliche Honorarerrechnet sich aus der Punktzahl (festgeschrieben im EBM) multipliziert mit dem Punktwert. Der Punktwert war bis 2008 variabel und wurde nachträglich bestimmt, d.h. nach Prüfung wie viele Leistungen von allen Ärzten abgerechnet wurden. Was also im Januar erbracht wurde, entnahm man dem Honorarbescheid im Juli(!). Seit 1.1.2009 gibt es den Euro-EBM, dieser gibt feste Euro-Beträge an und soll den Ärzten Planungssicherheit (s. aktuelles CDU-Programm!) geben… – „auf Heller und Pfennig“ (Ulla Schmidt). Bei seiner Konzeption wurde ein betriebswirtschaftlich kalkulierter Punktwert von 5,11 Cent/Pkt. festgelegt. Bis zu seiner Veröffentlichung musste dieser Wert immer weiter nach unten korrigiert werden, weil so viel Geld gar nicht da war! Inzwischen erwartet man nun, dass die Vertragsärzte ihre Leistungen für 0,035048 (!) Euro pro Punkt erbringen, ca. 30% weniger als erforderlich. Hinzu kommt, dass die notierten Euro-Beträge mit diesem Orientierungspunktwert von ca. 3,5 Cent für Grundleistungen nur innerhalb eines sog. Regelleistungsvolumens (RLV) voll vergütet werden… 

Im EBMsind den Leistungen Zeitvorgaben zugeordnet, die geeignet sein sollen, die aufgewendete Arbeitszeit des Vertragsarztes zu überprüfen (Zeitprofil).Liegt das rechnerische Zeitprofil über 12 Stunden, so liegt ein Abrechnungsbetrug nahe, liegen die Zeitvorgaben an mehr als drei Tagen im Quartal über je 12 Stunden, so wird der Arzt geprüft. Bei häufigeren Überschreitungen wird ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren angestrebt. Ursachen für eine Überschreitung sind z.B. Abwesendheit anderer Kollegen der gleichen Fachgruppe, d.h. höheres Patientenaufkommen. Kürzere Zeit der Leistungserbringung (z.B. schneller Operateur) im Vergleich zur Vorgabe, mögliche Delegation von Leistungen an Krankenschwestern (z.B. postoperative Überwachung). Im Prüfungs-fall werden die tatsächlich erbrachten Leistungen trotzdem zurückgefordert, denn zu Grunde liegt stets die vorgegebene Prüfzeit, wird sie überschritten, kannder Arzt sie nicht erbracht haben…

Das ebenfalls seit 1.1.2009 für jedes Quartal für jede Praxis neu berechnete Regelleistungsvolumen (RLV) soll die patientennahe Basisversorgung gewährleisten, ist gleichzeitig aber auch ein „Instrument der Mengensteuerung, mit dem verhindert werden soll, dass die Ärzte medizinisch nicht erforderliche Leistungen erbringen“(BMG: „Die bisherigen Budgets werden abgelöst…“).Diese RLV belaufen sich je nach Fachgruppe auf ca. 15 - 35 Euro pro Patient, d.h. ein Patient soll für diesen Betrag drei Monate lang versorgt werden, gleichgültig wie oft er zum Arzt geht. So sind für den Hausarzt mit ca. 33 Euro pro Quartal alle Hausbesuche, Untersuchungen, Gespräche, Infusionen usw. abgegolten. Was über das RLV hinausgeht, ist für alle Praxen zusammen auf max. 3% der sog. mobiditätsorientierten Gesamtvergütungbegrenzt; in einer Übergangsphase soll es Zuschläge für besonders hart betroffene Praxen geben, danach ist wie bisher die „Gewöhnung“ an die Honorareinbußen erfolgt…- und der Arzt macht brav weiter seine Arbeit?

Und dann wäre da noch die fallzahlabhängige Höhe des Regelleistungsvolumens. Bekommt man ein geringes RLV und sagt sich, dann behandle ich demnächst nicht mehr so viele Patienten (bei gleichem Geld), so fehlt die Patientenzahl im folgenden Jahr und das RLV sinkt weiter. Politische Zwangsmaßnahmen, um den Arzt für ein mangelhaftes Honorar bei Arbeit zu halten !

Das RLV der Praxisklinik am Rathausplatz liegt für das 3. Quartal 2009 bei einem „Fallwert“ von 17,27 Euro pro Patient (1. Quartal 2009 26,88 / 2. Quartal 22,66…), d.h. gleichgültig wie oft ein Schmerzpatient in die Sprechstunde kommt. In einer sog. Konvergenzphase können besonders hohe Verluste ausgeglichen werden, wenn die Praxis nicht anderweitig ihren Vorjahresumsatz erreicht (was allerdings tunlichst geschehen sollte, damit die Banken den Dispo nicht streichen!). Eine Periduralanästhesie (PDA)  z.B. beim Bandscheibenvorfall wird gem. Euro-EBM mit  ca. 65 Euro vergütet, betriebswirtschaftlich waren „früher“  hierfür ca. 100 Euro geplant (was dem tatsächlichen Aufwand mit Überwachung durchaus nahe kommt. Unter Berücksichtigung der Obergrenze des RLV sind es noch max.17,27 Euro egal wie viele Periduralanästhesien erbracht werden.

Ist dieser Betrag also erreicht, so gelten die ausgewiesenen Euro-Beträge des EBM nicht mehr und man muss – wie früher – nach 6 Monaten schauen, was tatsächlich vergütet wurde und was dem Mangel der Gesamtvergütung zum Opfer gefallen ist. Obwohl mit dem 1.1.2009 Planungssicherheit bestehen und es keine Budgets mehr geben sollte, liegt hier eine neue Form der Budgetierung vor, genauso wie bei früheren Budgets mit anderen Namen:Punktzahlgrenzvolumen (PZGV), Praxis-budgets, Praxiskontingent usw. Alle paar Wochen erfinden KV-Funktionäre, die sich selbst ihre Arbeit erhalten wollen, dank der Maßgaben der Gesundheitspolitik, neue Honorarverteilungen. Diese werden dann von der xxx. Sitzung des Bewertungsausschussesneu bewertet, formuliert und juristisch korrekt umgesetzt. Unter dem Strich bleibt alles gleich – nur komplizierter wird es von Mal zu Mal, damit die Ärzte (die nebenbei auch noch behandeln) vor lauter Verwirrung aufgeben und sich nicht wehren… Viele Änderungen (z.B. neue Wegeziffern 2/2009) werden erst kurz vor Quartalsende mitgeteilt, damit ein Großteil der Ärzte diese Honorarsteigerungen nicht korrigiert…

Werden die Vergütungen - politisch herausgehoben - gesteigert, so werden mehr Punkte pro Leistung vergeben! Die Freude hierüber weilt kurz z.B. bei ambulanten Operationen, denn mit dem Honorarbescheid nach 6 Monaten ist der Punktwert gefallen: Letztlich bleibt die Honorarhöhe wie sie war…!

Auch wenn es um die geringeren Vergütungen für die Ärzte in NRW geht, heißt es bei Politik und Kassen, dass dies nicht so sei. Denn: Die Ärzte in Thüringen und NRW bekommen fast das Gleiche, der Arzt in NRW muss dafür nur deutlich mehr Patienten („Fälle“) behandeln. Unter dem Strich bekommt beispielsweise der HNO-Arzt in NRW 27 Euro und in Thüringen 43 Euro pro Patient. In NRW sind es deutlich mehr Patienten, die er letztlich für weniger Geld pro Patient versorgen soll… Jedoch soll die Bevölkerung erfahren, dass die unzufriedenen Ärzte alle das Gleiche bekommen… (so argumentieren tatsächlich Kassen und Politik). Der Bürger versteht sodann das Klagen der Ärzte nicht…Die Kfz-Werkstatt im Dorf repariert 10 Autos pro Woche, in der Großstadt 20, beide bekommen das gleiche Geld, wer wird dann in Kürze auch nur noch 10 Autos reparieren? Das Ganze basiert auf der Gutmütigkeit und Ehre der Ärzteschaft – aber nur bis zu einer Grenze, die nach Jahren jetzt gerade erreicht ist! Bezahlen Sie mal einen Handwerker nach Punkten, der lacht sich kaputt und schmeißt Sie raus. Das Gleiche kommt, wenn Beamte auf ihren Basistarif der privaten Krankenversicherung pochen: Ich bin privat und will so behandelt werden, schreib mir eine Rechnung, aber ich bezahle dir nur, was in der gesetzlichen Krankenversicherung auch bezahlt wird. Eine endliche Geschichte !!

Streichung sämtlicher Gesprächs- und Beratungsleistungen v.a. bei schwerkranken, sterbenden und behinderten Menschen seit Einführung der Gesundheitsreform 200! Hiervon redet kein Mensch, die Ärzte haben das geschluckt, denn Beratung und Untersuchung, genauso wie aufwändige Erörterungen bei schwer kranken Menschen zählen zu ihren Aufgaben, und somit wurden diese Ziffern gestrichen. Eigentlich gehört jegliche ärztliche Tätigkeit zu unseren Aufgaben – eigentlich müssten wir dann alle Leistungen umsonst erbringen! Letztlich ein reines Sparexempel. Kassen und Politik fordern das Streichen von Gesprächsziffern, weil kein Geld da ist.

Besonders förderungswürdige sog. Extrabudgetäre Leistungen werden ohne Limit bezahlt, hierzu gehören Notfallleistungen, belegärztliche Tätigkeiten, Ambulante Operationen und Narkosenoder Wegepauschalen. Hier hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) der Ärzte und Krankenkassen allerdings durch spezielle Einschränkungen bei der Definition der Leistungsinhalte eine Begrenzung der Leistungsausweitung geregelt. Vorteile dieser freien Leistungen: Sie sind meist ausreichend vergütet und ergänzen bei lange nicht allen Vertragsärzten die spärliche Honorierung über das RLV hinaus. 

Strukturverträge (gem. § 73c SGB V)wurden von den Krankenkassen zum 31.12.2008 gekündigt. Dies hat zur Folge, dass einige zuvor (seit 1996!) kostendeckend vergütete Operationen und Narkosen nicht mehr durchgeführt werden können, weil die aktuell gültige Leistungsvergütung zwar den zeitlichen Aufwand berücksichtigt, nicht aber den erheblichen Personal- und Materialaufwand. Eine Bereitschaft, diese Strukturverträge wieder einzuführen, besteht von Seiten der Krankenkassen nicht, gleiches gilt für die Kommunikation auf regionaler Ebene, denn derzeit müssen Patienten auf einen Teil ihrer Operationen und Behandlungen warten… Große Sprüche von 3,9 Milliarden Euro (es werden immer mehr, ohne dass bei den Ärzten etwas ankommt) soll die Patienten überzeugen, dass es den Ärzten gut geht und die Neiddebatte stützen. Da es nur zwei Möglichkeiten gibt, nämlich die „Erfindung“ dieser Zahlen oder die Unterschlagung bzw. Veruntreuung dieser Gelder durch die „Zwischenbehörden Krankenkasse oder Kassenärztliche Vereinigung“ müssen endlich die Prüfer an diese Institutionen und nicht bei den Ärzten prüfen. Hier ist entweder Geld oder Betrug zu finden, aber diese Prüfungen lassen die staatlichen Organe nicht zu, schließlich können sie sich nicht selbst ans Messer liefern…

Am Beispiel der Adenotomie  (AT, Pachenmandel- / Polypenentfernung)  sollen  die  Honorarein-brüche dargestellt werden. Bis 31.12.2008 erhielt der HNO-Arzt durch den Strukturvertrag Ambulantes Operieren für die Durchführung und Nachsorge einer Polypenoperation insgesamt 161,05 Euro, der Anästhesist für Narkose und postoperative Überwachung 210,66 Euro. Seit dem 1.1.2009 machen die Ärzte 34 bzw. 43 % weniger Umsatz je Eingriff (HNO 106,40 bzw. Anästhesist mit Ambulantem OP-Zentrum 121,45 Euro). Für Betreibung eines ambulanten OP-Zentrum (Personalstärke, inkl. Hygiene / Aufbereitung / Sterilisation / Material / Aufwachraumzeit >2 Stunden) müssen ca. 300 Euro pro OP-Stunde kalkuliert werden, um kostendeckend arbeiten zu können! Der Strukturvertrag ermöglichte kostendeckendes Arbeiten, die Kranken-kassen verweigerten eine erneute Verlängerung des 12 Jahre laufenden Vertrages gem. § 73c SGB V.

Wie  undurchschaubar  und  perfide  die  Honorarabrechnung  nach  dem  EBM  ist, erkennt man, wenn 1996 noch Abrechnungsziffern bestehend aus ein bis drei Ziffern gültig waren und seit 2008 nur 5-stellige Ziffern gelten, für jede Fachgruppe eigene Gebührenordnungspositionen.

Falls Sie nun verwirrter sind, als vor Lektüre dieser "Instrumente zur Honorarverteilung", dann ist das symptomatisch für das ganze System und durchaus gewollt. Desinformation ist die Grundlage der KV-Arbeit und der Politik. Wir Doktors sind froh, wenn wir das Ganze so wie oben dargestellt verstehen und am Ende dankbar, wenn überhaupt noch etwas bezahlt wird!